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      特色技術  
    淺談彩超在周圍血管疾病中的應用
    發布日期:2023-03-23

        在周圍血管疾病的診治中,彩超以其無創性和可重復性發揮著重要作用,在臨床實踐中,我們總結了彩超的臨床作用,下面談彩超在周圍血管疾病中的應用。

    1、超聲診斷要全面、系統,重視首診準確性

        超聲診斷周圍血管疾病的主要優點有:(1)無創傷性:病人無痛苦,機體無損傷,容易接收; (2)可重復性:可以多次重復檢查,用來進行療效判定,簡便易行; (3)普遍性:對患者年齡、身體狀況無特殊限制。正是因為其突出的優點,在臨床上對于初診病人的篩查、明確血管病變部位和程度,治療方法的選擇及隨訪檢測等方面得到了廣泛應用。周圍血管疾病是包括了動脈系統、靜脈系統及淋巴系統疾病的一大類疾病,超聲只是臨床檢查的一種手段,因此對超聲圖像的分析必須注意參考臨床表現;任何結論不能脫離臨床表現,但也不能脫離聲像圖的客觀表現去迎合臨床診斷。因此,建議在首次檢查病人時,要簡明扼要地了解患者的病史、癥狀及體征表現,然后再結合患者的聲像圖表現進行診斷。

    2、超聲診斷的規范性

        近幾年來,隨著血管超聲檢查指南的出臺,使超聲醫師在實際操作過程中有據可依。在此基礎上,結合專業具體情況,我們總結了簡單實用的周圍血管疾病檢查操作方法。四肢血管檢查以仰臥位為主,對腘及脛后血管可取仰臥位。一般自肢體近端向遠端逐漸觀察,在檢查髂(或鎖骨下)動、靜脈時,應逐漸向近心端追蹤觀察。先以實時灰階超聲觀察,按需選用彩色多普勒血液成像(CDFI)、脈沖多普勒(PW)和能量多普勒(CDE)。對于較小血管,可先用CDFI幫助尋找,顯示血管,然后在用灰階超聲仔細觀察壁厚、官腔及管周的情況。CDFI的ZOOM范圍盡量減小,更有利于血流的顯示,取樣容積小于血管內經,聲束與血流夾角<60°。以攝片或錄像保存資料。橫切面容易確定血管的位置和準確測量管徑及截面積,矢狀面有利于觀察 血管的全貌及腔內情況。探頭壓力應適當,尤其是靜脈檢查時探頭應輕放,血管分叉處及關節附近血管應重點觀察,雙側對照。Valsalva試驗或探頭加壓試驗和遠側肢體擠壓等有助于靜脈疾病的顯示。

        我們既要重視超聲檢查操作的準確性、系統性,又經常強調超聲報告的嚴謹性。超聲檢查報告是臨床診治的重要參考依據之一,又是法律糾紛處理中的參考資料,所以必須認真客觀地詳細描述檢查內容,供臨床醫師參考。檢查的過程和結果最終是體現在超聲報告上,因此超聲檢查報告作為檢查的第一手資料和證據應當引起足夠的重視。

        超聲診斷周圍血管疾病的價值

        我們在臨床實踐過程中不斷發現,超聲不但可以應對周圍血管疾病的一般檢查要求,而且可以利用超聲的獨特優點,有的放矢地根據某些特征性聲像圖表現來深入分析病變的性質、程度及鑒別診斷。 

    (一)超聲診斷外周動脈性疾病的價值

    1、超聲檢查對確定動脈粥樣硬化斑塊的存在和性質具有獨特的優勢。動脈粥樣硬化斑塊(軟斑塊),纖維斑塊(硬斑塊)、鈣化斑塊和混合斑塊。在超聲檢查時顯示為不同的特點:

    1.軟斑塊:比外膜弱的均勻的低回聲,多出現在動脈硬化早期;

    2.硬斑塊:高于或等于血管外膜的相對均質的強回聲,后方不伴有聲影;

    3.鈣化斑塊:高于外膜的強回聲,并伴有后方聲影;

    4.混合斑塊:兼具軟斑塊和硬斑塊的特點,最為常見。

        同時還需要注意斑塊的影像學形態,斑塊表面是否光滑,形態是否規則,斑塊是否 存在繼發潰瘍、出血等。我們需要通過對斑塊聲像圖特點鑒別,采用不同的治療方案。

    2、超聲可以較準確地判斷動脈血管的狹窄程度。一般多采用彩色多普勒血流成像通過橫切面測量血流充盈的面積,再描記動脈官腔的面積,通過計算公式(1-殘余官腔面積/動脈官腔面積)×100%,可獲得狹窄面積的百分比。但是單憑彩色血流成像,有時受制于血管位置、彩色血流調節等因素的影響,對動脈狹窄程度的判斷不太可靠,因此必要時也可以依據脈沖多普勒頻譜變化的特點來進行判斷。我們認為血管狹窄程度關系到評估患者病情嚴重程度、選擇治療方式以及疾病的預后等,應當遵循謹慎、細致的原則。強調對患者血管狹窄程度的判斷,要多方面綜合考慮,切記以偏概全,只有盡可能排除可能對檢查產生影響的各種因素后,才可以做出狹窄判斷;病情狹窄程度要與血流動力學變化相結合,互相印證以提高準確率。

    3、超聲可以鑒別動脈栓塞和血栓形成。急性動脈栓塞是指內源性或外源性栓子進入動脈,被血流沖向遠側,造成遠端動脈管腔堵塞,導致神經、肌肉組織等缺血的病理過程。栓子易于栓塞在動脈分叉處,下肢遠較上肢多見,股動脈發生率最高,其次是髂總動脈、腘動脈。動脈完全或部分阻塞,可引起動脈痙攣、動脈退行性病變、繼發血栓形成等病理變化,繼發血栓多位于栓子遠側官腔內,范圍大小不等。二維聲像圖可以顯示急性動脈栓塞部位血管內壁顯示不清;栓塞處的回聲取決于雙子的性質、有無繼發血栓形成以及動脈原有病變等,栓子可呈高、中、低混雜回聲;若存在繼發血栓,則血栓以低回聲為主。2. CDFI可見動脈完全栓塞時,血管內血流信號消失,遠側管腔內血流信號微弱或無血流。如果為動脈不完全栓塞,則栓子與動脈之間可探及細小、明亮的雜色血流信號。栓塞的動脈周圍無明顯側支血管。急性肢體動脈血栓形成多是原有動脈病變(比如動脈硬化、動脈炎、動脈瘤等)基礎上發展而來,超聲檢查除可顯示動脈血栓外,還可以看到原有的動脈病變,并且在動脈血栓形成的血管周圍往往可以發現側支動脈血流。相比之下,急性動脈栓塞比動脈血栓形成危害要大,因其發病急、病情發展快使患肢還來不及建立有效的側支循環來維持肢體的需要,如不及時確診及早治療,往往有截肢的可能。

    (二)超聲診斷外周靜脈性疾病的價值

    1、超聲科研提示深靜脈血栓形成的不同階段。

    深靜脈血栓形成是指血液在深靜脈腔內異常凝結,阻塞靜脈管腔,導致靜脈回流障礙,引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀,可見于下肢,可造成不同程度的慢性深靜脈功能不全,嚴重時可致殘。深靜脈血栓形成后由于血栓附著不牢固或外力作用可發生脫落,隨循環進入肺動脈導致肺栓塞,部分可致心跳呼吸驟停,危及生命,是下肢深靜脈血栓形成最嚴重的并發癥。一般認為,血栓形成初期脫落的可能性更大,因此要特別重視對于深靜脈血栓形成急性期的判斷,除了根據患者病史、臨床表現、體格檢查進行分析外,超聲檢查提供的聲像圖表現也是重要的參考。

    超聲檢查深靜脈血栓形成不同階段的特點:

    1 急性血栓 靜脈管腔內有實性回聲,但幾小時或幾天內的血栓可以無回聲,脈沖多普勒部分或不能探及血流信號,彩色多普勒檢查顯示“充盈缺損”或無血流信號;形成血栓的靜脈管徑明顯增粗。探頭加壓管腔不能被壓癟,瓣膜被血栓固定不能活動。

    2 亞急性血栓 血栓回聲增強。血栓收縮和溶解,使其縮小,靜脈管腔也隨之變小。脈沖多普勒或彩色多普勒在血栓再通的位置可顯示血流信號(也可稱小部分再通)。

    3 血栓后期 管腔內強回聲和低回聲混雜,有間斷血流信號;靜脈壁部分或彌漫性增厚。如果靜脈管腔沒有完全再通,仍有阻塞,在聲像圖上則表現為條狀強回聲(也可稱部分再通)。

    4 后遺癥期 在部分病例中,靜脈內徑比正常小,有的可能由于靜脈被疤痕組織代替而無法顯示。通過彩色多普勒檢查可以間接顯示靜脈管壁呈不規則狀和管腔內有充盈缺損或間斷的點狀血流信號。靜脈管徑擴張,可被探頭壓扁,竹節狀消失或呈直桶狀,瓣膜短小或消失并關閉不全,深吸氣或Valsalva試驗后有靜脈返流現象,靜脈瓣膜功能不全(也可稱完全再通)。

    超聲檢查還可以在深靜脈血栓形成亞急性期以后,根據管腔內實性回聲范圍大小、血流充盈缺損狀況判斷管腔內血栓再通率,這對評估治療效果具有重要意義。我們利用此特點判斷療效,創制不同的方劑,調整治療方案,取得了良好的臨床效果。

    2、超聲科研實時監測深靜脈內漂浮血栓。

    發生深靜脈血栓形成,當混合血栓未完全阻塞官腔時,血小板繼續析出,血栓順血流滋長延伸,出現血栓與血管壁游離而漂浮于血管腔內,此時游離血栓處于特別脆弱的階段,發生肺栓塞的可能性大大提高。利用超聲實時監測的特點,可以發現漂浮血栓的狀態。我們要求對急性期或溶栓過程中患者的診斷要提高警惕,發現漂浮深靜脈血栓時要及時報告,降低臨床風險。

    通過不斷總結,我們認為下肢深靜脈漂浮血栓具有以下聲像圖特點:

    1 受累靜脈均有不同程度的擴張及變形;

    2 管腔內見彌漫性全程或局部血栓填塞,多為低回聲或等回聲,近端可見一明星的與管壁游離的血栓,形態多為條索狀、柱狀或錐形,游離血栓邊緣一般較光滑,表面回聲較強,內部多為混雜回聲;

    3 動態連續觀察,可見游離血栓隨血流漂動,多伴有呼吸節律性;

    4 彩色多普勒血流圖顯示:血流呈明顯的充盈缺損,出現“雙軌征”或“牛眼征”。脈沖多普勒:充盈缺損處血流速度明顯減慢,且為不隨呼吸變化的連續性血流。

    我們通過超聲檢查加深了對周圍血管疾病的認識,提高了超聲診斷水平,值得我們繼續深入研究下去。

                                                                                                    外三科 亓志剛  孫茜茜


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